Tumore di Warthin
Il tumore di Warthin è una formazione benigna della parotide. Non è un cancro, non produce metastasi, e nella grande maggioranza dei casi si risolve con un solo intervento. È la seconda neoformazione benigna più frequente di questa ghiandola dopo l’adenoma pleomorfo, ed è tra le diagnosi che incontro più spesso in sala operatoria.
Che cos’è il tumore di Warthin
Lo stesso tumore porta tre nomi diversi: tumore di Warthin, cistoadenolinfoma e adenoma papillare linfomatoso. Indicano tutti la stessa cosa. Lo scrivo subito perché capita spesso che un paziente arrivi in ambulatorio preoccupato da un referto che usa un termine diverso da quello che gli aveva detto il medico curante.
Nasce quasi soltanto nella parotide, la ghiandola salivare che occupa lo spazio davanti e sotto l’orecchio, e di solito nella sua porzione più bassa, vicino all’angolo della mandibola. Al microscopio si vedono due tessuti che convivono: una componente ghiandolare e una componente linfatica, simile a quella di un linfonodo. Da questa doppia natura derivano sia il nome sia le piccole cavità piene di liquido che si trovano spesso all’interno del nodulo.
Un tratto lo distingue dagli altri tumori delle ghiandole salivari: può essere più di uno. In una minoranza di pazienti compare in più punti della stessa ghiandola, oppure su entrambi i lati. Per questo, quando visito una persona con un tumore di Warthin, controllo sempre anche la parotide dell’altro lato, anche se non se ne lamenta.
Come si presenta
La storia che mi sento raccontare è quasi sempre la stessa. Un rigonfiamento davanti o sotto l’orecchio, morbido e mobile sotto le dita, che non fa male. Cresce così lentamente che è difficile stabilire da quando ci sia. Molti se ne accorgono per caso, radendosi o allacciando un orecchino, e diversi arrivano da me perché lo ha notato qualcun altro.
Conta anche quello che questo tumore non fa, e conta parecchio. Non indebolisce i muscoli del viso, non arrossa la pelle sopra di sé, non provoca dolore spontaneo, non ingrossa i linfonodi del collo.
| Quadro abituale del tumore di Warthin | Segni che impongono un controllo rapido |
|---|---|
| Nodulo morbido, che si sposta sotto le dita | Nodulo duro, fisso ai piani profondi |
| Crescita lenta, nell’arco di mesi o anni | Crescita rapida nel giro di settimane |
| Nessun dolore | Dolore spontaneo o irradiato all’orecchio |
| Mimica del viso normale | Debolezza di una metà del viso, palpebra o angolo della bocca |
| Pelle sopra il nodulo del tutto normale | Pelle arrossata, retratta o adesa al nodulo |
La colonna di destra non descrive il tumore di Warthin. Descrive i segni che mi fanno pensare a una lesione maligna e che rendono la visita urgente. Un nodulo davanti all’orecchio non è quasi mai un tumore maligno, ma la differenza la fa il controllo, non la statistica.
Perché viene
Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più solido di cui disponiamo. Fra le persone operate per questo tumore la percentuale di fumatori è molto più alta che nella popolazione generale, e il dato si ripete in tutte le casistiche pubblicate. Non vuol dire che ogni fumatore svilupperà un tumore di Warthin, né che chi non fuma sia al riparo. Vuol dire che la relazione esiste ed è forte.
Sul meccanismo preciso che porta alla sua formazione la discussione in letteratura è invece ancora aperta. Nel 2015 ho pubblicato sul Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery uno studio dedicato proprio a questa domanda, condotto su dieci anni di casistica. Chi vuole approfondire lo trova in PDF, insieme a tutti gli altri fra le mie pubblicazioni scientifiche.
Può diventare maligno?
È la domanda che mi viene rivolta più spesso, e la risposta è no. La trasformazione maligna di un tumore di Warthin è un evento eccezionale, riportato in letteratura come casi singoli. Non dà metastasi e non mette in pericolo la vita.
Questa rassicurazione vale però quando la diagnosi è stata fatta. Un nodulo della parotide che nessuno ha ancora studiato non è un tumore di Warthin: è un nodulo. La tranquillità arriva dopo la risonanza magnetica e l’ago aspirato, non prima di averli eseguiti.
Come si arriva alla diagnosi
Il primo esame è l’ecografia, che di solito è il medico di medicina generale a richiedere. Dice dove si trova il nodulo, quanto è grande e che aspetto ha, ed è semplice e non invasiva. Nel tumore di Warthin l’immagine è spesso piuttosto caratteristica, con le aree liquide di cui ho parlato sopra. Resta però un esame di orientamento: da sola l’ecografia non è dirimente, e non basta per decidere nulla.
Gli esami che portano davvero alla diagnosi sono due, la risonanza magnetica e l’ago aspirato. La risonanza oggi è imprescindibile, sia per un corretto inquadramento prima dell’intervento sia per l’intervento stesso: mostra l’estensione reale della lesione e i suoi rapporti con le strutture vicine, a cominciare dal nervo facciale. È quello che mi dice che cosa troverò prima di entrare in sala operatoria.
L’ago aspirato, che nei referti compare come FNAC o FNAB, è il prelievo di alcune cellule con un ago sottile. Si esegue in ambulatorio e non richiede altro che l’anestesia locale. Davanti a qualunque neoformazione delle ghiandole salivari è l’esame fondamentale per stabilirne la natura, ed è quello che mi permette di dire a chi ho davanti con che cosa abbiamo a che fare prima ancora di parlare di intervento.
La biopsia chirurgica a cielo aperto, invece, non va fatta, e su questo sono categorico. Incidere la lesione per prelevarne un frammento contamina i piani chirurgici, rende più difficile l’intervento vero e, se il tumore fosse maligno, ne favorisce la diffusione. Non è una cautela teorica: è la ragione per cui il prelievo si fa con un ago sottile e non con un bisturi.
Lo scrivo perché mi capita con una certa frequenza di ricevere pazienti già operati alla parotide da chirurghi che non sono maxillo-facciali, senza che la diagnosi fosse stata completata prima. Quando arrivano da me il tessuto è cicatriziale, il nervo facciale è molto più difficile da isolare, e quello che poteva essere un intervento pulito diventa un reintervento con margini di sicurezza ridotti. La parotide è attraversata dal nervo che muove metà del viso: non è una ghiandola su cui si entra per vedere che cosa c’è. Prima si sa, poi si opera, e chi opera deve farlo per mestiere.
Ho scritto del percorso diagnostico completo anche nella pagina sul tumore delle ghiandole salivari e della parotide.
Quando si opera, e come si decide
Il trattamento del tumore di Warthin è l’asportazione chirurgica, ed è la strada che propongo in tutti i casi. Le ragioni sono concrete. Il nodulo tende a crescere, con il tempo diventa più impegnativo da rimuovere, e finché resta dov’è la diagnosi si basa su un prelievo di cellule invece che sull’esame dell’intero pezzo asportato.
Che io proponga sempre l’intervento non significa che la decisione sia già presa quando il paziente si siede davanti a me. In una persona molto anziana, con altre patologie di peso, con un nodulo piccolo, fermo da anni e con una diagnosi già chiara, seguirlo nel tempo con controlli regolari può essere la scelta più ragionevole per quella persona. La decisione la prendiamo insieme durante la visita, e dipende molto più da chi ho davanti che dal nome scritto sul referto.
È quella che chiamo umanizzazione delle cure. L’indicazione clinica riguarda la malattia ed è la stessa per tutti; la scelta riguarda la persona, la sua età, le sue condizioni e la sua vita, e quella non è mai la stessa per tutti.
L’intervento
Non si asporta la parotide intera. Si rimuove il tumore insieme al tessuto ghiandolare che lo circonda, di solito la porzione superficiale della ghiandola, e nei casi favorevoli anche meno di quella.
La via di accesso è la stessa del lifting del viso, e questo per il paziente conta più di quanto si immagini. L’incisione corre nella piega naturale davanti all’orecchio, gira sotto il lobo e risale dietro il padiglione, dove i capelli la coprono. Non attraversa mai la guancia.
Nella foto qui accanto la si vede al termine dell’intervento, con i punti ancora in sede. È il momento in cui appare più evidente. Con la rimozione dei punti e i mesi successivi la linea si assottiglia e finisce per confondersi con le pieghe della pelle, al punto che a distanza di tempo va cercata per essere trovata. La domanda sulla cicatrice me la fanno quasi tutti prima dell’intervento, e la risposta è questa: la cicatrice esiste, ma sta dove nessuno la guarda.
Il punto delicato è il nervo facciale, che attraversa la parotide e comanda i muscoli della mimica di metà volto. Identificarlo e seguirlo lungo i suoi rami è la parte dell’intervento da cui dipende il risultato, ed è la ragione per cui questa non è una chirurgia minore. Un indebolimento temporaneo della mimica può comparire nelle settimane successive e nella grande maggioranza dei casi si risolve. Ne ho scritto più diffusamente nella risposta su nervo facciale e chirurgia della parotide, dove riporto anche i dati di un nostro studio comparativo su 102 parotidectomie.
Sulla forma della guancia dopo l’operazione lavoro con la ricostruzione della loggia parotidea, cioè dello spazio che la ghiandola lascia una volta asportata. La tecnica su cui ho pubblicato è il lembo di SMAS: in uno studio su 123 pazienti operati per tumore benigno abbiamo osservato una frequenza minore di sindrome di Frey, di deficit transitorio del nervo facciale e di quell’avvallamento che altrimenti resta davanti all’orecchio.
Non è però l’unica strada, e la scelgo in base a quanto tessuto è stato necessario togliere. Uso anche innesti di grasso e innesti dermoadiposi prelevati dal paziente stesso, e oggi anche materiali artificiali come il derma artificiale. Lo scopo è sempre lo stesso: riempire lo spazio rimasto, così che la guancia non resti incavata, e interporre una barriera fra la cute e il letto operatorio, che è il modo di prevenire la sindrome di Frey invece di curarla dopo.
Come si sta dopo
Il ricovero è breve. Al termine dell’intervento resta un piccolo drenaggio, che serve a evitare la raccolta di liquidi e viene tolto dopo pochi giorni, mentre i punti si rimuovono nell’arco della settimana successiva. La ripresa delle normali attività quotidiane è rapida.
I controlli nei mesi seguenti servono a seguire la mimica del viso e la cicatrice. Tempi e dettagli cambiano da persona a persona e li discuto durante la visita, perché dipendono dalla sede del tumore e da quanto tessuto è stato necessario asportare.
Le recidive
Dopo un’asportazione completa il tumore di Warthin non ricompare nello stesso punto se non raramente. Può capitare invece che ne compaia un altro, in un punto diverso della stessa ghiandola o dal lato opposto, ed è la conseguenza di quella tendenza alla multifocalità di cui ho parlato all’inizio. Non è una ricaduta del tumore operato: è una formazione nuova, benigna quanto la prima, che si affronta allo stesso modo. È anche il motivo per cui i controlli nel tempo hanno senso.
Domande frequenti sul tumore di Warthin
No, e lo dico subito perché è la domanda con cui quasi tutti arrivano in ambulatorio. Il tumore di Warthin è una formazione benigna della parotide, la ghiandola salivare che occupa lo spazio davanti e sotto l’orecchio. Non è un cancro, non invade i tessuti intorno, non produce metastasi e non mette in pericolo la vita.
Quello che fa è crescere lentamente, nell’arco di mesi o di anni, restando morbido e mobile sotto le dita. Nella grande maggioranza dei casi si risolve con un solo intervento, dopo il quale la questione è chiusa.
La rassicurazione però vale quando la diagnosi è stata fatta. Un nodulo della parotide che nessuno ha ancora studiato non è un tumore di Warthin: è un nodulo, e va inquadrato. Sui tumori delle ghiandole salivari, benigni e maligni, ho scritto una pagina a parte.
La trasformazione maligna di un tumore di Warthin è un evento eccezionale: in letteratura è riportata come casi singoli e isolati. Metastasi questo tumore non ne produce, per la ragione semplice che non è un tumore maligno.
Capisco da dove nasce la preoccupazione. La parola tumore, da sola, spaventa, e chi la legge su un referto pensa subito alla cosa peggiore. Ma tumore vuol dire soltanto massa, e la distinzione che conta davvero è fra benigno e maligno.
Detto questo, quella distinzione non si stabilisce guardando il nodulo né palpandolo: la fanno la risonanza magnetica e l’ago aspirato. È il motivo per cui una tumefazione comparsa davanti all’orecchio va sempre studiata, anche quando ha tutta l’aria di essere una cosa da nulla. Ho spiegato il percorso completo nella risposta su come si distingue un tumore benigno da uno maligno.
Il sintomo è quasi sempre uno solo: un rigonfiamento davanti o sotto l’orecchio, morbido, che si sposta sotto le dita e non fa male. Cresce così lentamente che è difficile stabilire da quando ci sia, e molti se ne accorgono per caso, radendosi o allacciando un orecchino.
Conta però anche quello che questo tumore non fa. Non indebolisce i muscoli del viso, non arrossa la pelle sopra di sé, non provoca dolore spontaneo e non ingrossa i linfonodi del collo. Quando uno di questi segni compare il quadro è diverso e va indagato subito.
In una minoranza di pazienti non è uno solo: compare in più punti della stessa ghiandola oppure su entrambi i lati, ed è una caratteristica che lo distingue dagli altri tumori salivari. Per questo alla visita controllo sempre anche la parotide dell’altro lato. Sul significato di una tumefazione in questa sede ho scritto nella risposta su il nodulo davanti all’orecchio.
Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più solido di cui disponiamo. Fra le persone che opero per questo tumore la percentuale di fumatori è molto più alta che nella popolazione generale, e il dato si ripete in tutte le casistiche pubblicate.
Non significa che ogni fumatore svilupperà un tumore di Warthin, né che chi non ha mai fumato sia al riparo. Significa che la relazione esiste ed è forte, al punto che è una delle prime cose che chiedo durante la visita.
Sul meccanismo preciso con cui si forma la discussione in letteratura è invece ancora aperta, e non è una domanda accademica: capire da dove nasce un tumore è il primo passo per prevenirlo. Nel 2015 ho pubblicato sul Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery uno studio dedicato proprio a questa domanda, condotto su dieci anni di casistica.
L’asportazione chirurgica è la strada che propongo in tutti i casi, e le ragioni sono concrete. Il nodulo tende a crescere, con il tempo diventa più impegnativo da rimuovere, e finché resta dov’è la diagnosi si basa su un prelievo di cellule invece che sull’esame dell’intero pezzo asportato.
Questo non vuol dire che la decisione sia già presa quando il paziente si siede davanti a me. In una persona molto anziana, con altre patologie di peso e un nodulo piccolo fermo da anni, seguirlo nel tempo con controlli regolari può essere la scelta più ragionevole per quella persona. L’indicazione riguarda la malattia ed è la stessa per tutti; la scelta riguarda chi ho davanti, e si prende insieme.
Quando si opera, il punto su cui si gioca il risultato è il nervo facciale, che attraversa la ghiandola e comanda la mimica di metà volto.
Il primo esame è l’ecografia, che di solito è il medico di medicina generale a richiedere. Dice dove si trova il nodulo, quanto è grande e che aspetto ha, ed è semplice e non invasiva. Resta però un esame di orientamento: da sola non è dirimente e non basta per decidere nulla.
Gli esami che portano davvero alla diagnosi sono due. La risonanza magnetica, che oggi considero imprescindibile, mostra l’estensione reale della lesione e i suoi rapporti con le strutture vicine, a cominciare dal nervo facciale. L’ago aspirato, che nei referti compare come FNAC, preleva alcune cellule con un ago sottile e dice di che natura è il nodulo.
La biopsia chirurgica a cielo aperto invece non va fatta: incidere la lesione contamina i piani chirurgici e, se il tumore fosse maligno, ne favorirebbe la diffusione. Sulle forme che richiedono un percorso diverso ho scritto nella risposta sui tumori maligni della parotide.
Il ricovero è breve. Al termine dell’intervento resta un piccolo drenaggio, che serve a evitare la raccolta di liquidi e viene tolto dopo pochi giorni, mentre i punti si rimuovono nell’arco della settimana successiva. La ripresa delle normali attività quotidiane è rapida.
La cicatrice è la cosa su cui ricevo più domande, e la risposta rassicura quasi sempre. L’incisione è la stessa che si usa nel lifting del viso: corre nella piega naturale davanti all’orecchio, gira sotto il lobo e risale dietro il padiglione, dove i capelli la coprono. Non attraversa mai la guancia, e con i mesi si assottiglia fino a confondersi con le pieghe della pelle.
Un indebolimento temporaneo della mimica può comparire nelle settimane successive e nella grande maggioranza dei casi si risolve. Un altro disturbo possibile, che si previene durante l’intervento stesso, è la sindrome di Frey.
Dopo un’asportazione completa il tumore non ricompare nello stesso punto se non raramente. Può capitare invece che ne compaia un altro, in un punto diverso della stessa ghiandola oppure dal lato opposto.
Non è una ricaduta di quello che è stato tolto, ed è una distinzione che tengo a spiegare bene: sentirsi dire che il tumore è tornato fa un effetto molto diverso da sentirsi dire che ne è comparso uno nuovo. La causa è quella tendenza alla multifocalità che caratterizza proprio questa forma, e che può manifestarsi anche a distanza di anni.
La formazione nuova è benigna quanto la prima e si affronta allo stesso modo. È anche la ragione per cui, dopo l’intervento, i controlli nel tempo hanno senso e non sono una formalità. Sui tempi e sul decorso ho scritto nella risposta su quanto dura il recupero.
Che cosa fare se si scopre un nodulo
Davanti a un rigonfiamento comparso davanti o sotto l’orecchio la cosa utile è una visita con un chirurgo maxillo-facciale e, quasi sempre, un’ecografia per iniziare. Mai presentarsi con una serie di esami fatti di propria iniziativa. Gli accertamenti giusti dipendono da quello che si trova alla visita, e chiederli nell’ordine sbagliato allunga soltanto i tempi senza aggiungere nulla.
Ricevo all’Azienda Ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta. Per una visita con il Servizio Sanitario Nazionale si prenota al CUP, allo 0823 1761547. Per una visita in tempi più rapidi c’è l’attività libero professionale intramoenia, che si richiede dalla pagina richiedi una visita intramoenia.